– 補償割合は、支払った診療費全体ではなく「補償対象となる診療費」に掛けます。
– 実際の受取額は、免責金額、1日・1回の上限、年間限度額、限度日数でも変わります。
– 割合の高さだけでなく、保険料と自己負担を継続できるかで選びます。
50％・70％・90％は何を表す？
補償割合は、保険の対象と認められた診療費のうち、保険会社が負担する割合です。対象診療費が10万円で、ほかの条件にかからない単純な例なら、50％プランは5万円、70％は7万円、90％は9万円が保険金の目安になります。ただし、予防処置や対象外の薬、文書料などが含まれていれば、その分を除いて計算します。「会計の70％が必ず戻る」という意味ではありません。
診察料、検査料、薬代、文書料など、どの項目が補償対象になるかは契約によって異なります。見積書の総額だけで計算せず、対象となる診療費を分けて考えることが必要です。
免責金額があると少額の通院で差が出る
免責金額とは、契約者が必ず負担する金額です。たとえば1日5,000円の免責があり、対象診療費が8,000円なら、商品によっては差し引いた3,000円に補償割合を掛けます。少額の通院では保険金が出ない、または少なくなることがある一方、免責を設けることで保険料を抑えた設計もあります。免責が「1日ごと」「1回の診療ごと」「年間」で設定されるかも確認が必要です。
日額・回数・年間の限度額を確認する
補償割合が高くても、通院1日、入院1日、手術1回ごとの上限があれば、上限を超えた分は自己負担です。年間の利用日数や手術回数に制限がある商品、年間総額だけを上限とする商品もあります。長期の皮膚病や心臓病では通院回数、骨折や腫瘍では手術1回の上限が影響しやすいため、金額と回数を分けて見ましょう。年度の区切り方も契約日基準かどうか確認してください。
たとえば70％補償でも、手術1回の支払上限が10万円なら、対象診療費が30万円でも受取額は単純な21万円になりません。割合を比べる前に、上限を当てはめた試算を一度行いましょう。
補償割合は「払える保険料」とセットで選ぶ
自己負担を減らすためには高い補償割合が魅力的に見えますが、一般に補償が厚いプランほど保険料も高くなる傾向があります。現在の月額だけでなく、年齢が上がったときの保険料、更新後も続けられるかを試算しましょう。比較表では、補償割合、免責金額、通院・入院・手術の上限、年間限度、対象外の5点を同じ行に並べると違いが見えます。最終的には重要事項説明書と約款で確認してください。
月払だけでなく年払の総額も出し、補償と家計のバランスを比べましょう。
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